מושג בסיסי
הזנה פרנטרלית (PN) היא אספקת הזנה דרך הווריד כתמיכה תזונתית לפני ואחרי ניתוח ולחולים במצב קריטי. כל התזונה מסופקת באופן פרנטרלי, הנקראת הזנה פרנטרלית מלאה (TPN). דרכי ההזנה הפרנטרלית כוללות הזנה תוך ורידית היקפית והזנה תוך ורידית מרכזית. הזנה פרנטרלית (PN) היא אספקה תוך ורידית של חומרים מזינים הדרושים לחולים, כולל קלוריות (פחמימות, תחליבי שומן), חומצות אמינו חיוניות ולא חיוניות, ויטמינים, אלקטרוליטים ויסודות קורט. הזנה פרנטרלית מחולקת לתזונה פרנטרלית מלאה ותזונה פרנטרלית משלימה חלקית. המטרה היא לאפשר לחולים לשמור על מצב תזונתי, עלייה במשקל וריפוי פצעים גם כאשר אינם יכולים לאכול כרגיל, וילדים צעירים יכולים להמשיך לגדול ולהתפתח. דרכי עירוי תוך ורידי וטכניקות עירוי הן ערובות הכרחיות להזנה פרנטרלית.
אינדיקציות
האינדיקציות הבסיסיות להזנה פרנטרלית הן אלו עם תפקוד לקוי או כשל במערכת העיכול, כולל אלו הזקוקים לתמיכה בתזונה פרנטרלית ביתית.
השפעה משמעותית
1. חסימה במערכת העיכול
2. תפקוד לקוי של ספיגה במערכת העיכול: ① תסמונת המעי הקצר: כריתה נרחבת של המעי הדק >70%~80%; ② מחלת מעי דק: מחלות במערכת החיסון, איסכמיה במעיים, פיסטולות מרובות במעיים; ③ דלקת מעיים עקב קרינה, ④ שלשול חמור, הקאות מיניות בלתי נסבלות > 7 ימים.
3. דלקת לבלב חמורה: עירוי ראשון להלם הצלה או MODS, לאחר שהסימנים החיוניים יציבים, אם שיתוק מעיים לא בוטל והזנה אנטרלית אינה נסבלת לחלוטין, זוהי אינדיקציה להזנה פרנטרלית.
4. מצב קטבולי גבוה: כוויות נרחבות, פציעות מורכבות קשות, זיהומים וכו'.
5. תת תזונה חמורה: תת תזונה עקב מחסור בחלבון-קלוריות מלווה לעיתים קרובות בתפקוד לקוי של מערכת העיכול ואינה יכולה לסבול הזנה אנטרלית.
התמיכה תקפה
1. תקופה סביב ניתוחים לאחר ניתוח גדול וטראומה: לתמיכה תזונתית אין השפעה משמעותית על חולים במצב תזונתי טוב. להיפך, היא עשויה להגביר סיבוכי זיהום, אך היא יכולה להפחית סיבוכים לאחר הניתוח עבור חולים הסובלים מתת תזונה חמורה. חולים הסובלים מתת תזונה חמורה זקוקים לתמיכה תזונתית במשך 7-10 ימים לפני הניתוח; עבור אלו שצפויים שלא לשקם את תפקוד מערכת העיכול תוך 5-7 ימים לאחר הניתוח, יש להתחיל תמיכה תזונתית פרנטרלית תוך 48 שעות לאחר הניתוח עד שהמטופל יוכל לקבל תזונה מספקת. תזונה אנטרלית או צריכת מזון.
2. פיסטולות אנטרוקוטניות: בתנאי בקרת זיהום וניקוז נאות ותקין, תמיכה תזונתית יכולה לגרום ליותר ממחצית מהפיסטולות האנטרוקוטניות להחלים מעצמן, וניתוח סופי הפך לטיפול האחרון. תמיכה תזונתית פרנטרלית יכולה להפחית את הפרשת הנוזלים במערכת העיכול ואת זרימת הפיסטולה, דבר המועיל לשליטה בזיהום, שיפור המצב התזונתי, שיפור שיעור הריפוי והפחתת סיבוכים ניתוחיים ותמותה.
3. מחלות מעי דלקתיות: מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, שחפת מעיים וחולים אחרים בשלב פעיל של המחלה, או סובלים ממורסה בטנית, פיסטולה במעיים, חסימת מעיים ודימום וכו', הזנה פרנטרלית היא שיטת טיפול חשובה. היא יכולה להקל על התסמינים, לשפר את התזונה, להרגיע את מערכת העיכול ולהקל על תיקון רירית המעי.
4. חולי גידול הסובלים מתת תזונה חמורה: לחולים עם ירידה של 10% במשקל גוף ≥ (משקל גוף תקין), יש לספק תמיכה הזנה פרנטרלית או אנטרלית 7 עד 10 ימים לפני הניתוח, עד להזנה אנטרלית או חזרה לאכילה לאחר הניתוח.
5. אי ספיקה של איברים חשובים:
① אי ספיקת כבד: חולים עם שחמת הכבד נמצאים במאזן תזונתי שלילי עקב צריכת מזון לא מספקת. במהלך התקופה הפריאופרטיבית של שחמת הכבד או גידול בכבד, אנצפלופתיה בכבד, ושבוע עד שבועיים לאחר השתלת כבד, יש לתת לאנשים שאינם יכולים לאכול או לקבל הזנה אנטרלית הזנה פרנטרלית ותמיכה תזונתית.
② אי ספיקת כליות: מחלה קטבולית חריפה (זיהום, טראומה או אי ספיקת איברים מרובים) בשילוב עם אי ספיקת כליות חריפה, חולי דיאליזה עם אי ספיקת כליות כרונית הסובלים מתת תזונה, הזקוקים לתמיכה הזנה פרנטרלית מכיוון שאינם יכולים לאכול או לקבל הזנה אנטרלית. במהלך דיאליזה לאי ספיקת כליות כרונית, ניתן להזריק תערובת הזנה פרנטרלית במהלך עירוי דם תוך ורידי.
③ אי ספיקת לב וריאה: לעיתים קרובות בשילוב עם תת תזונה מעורבת של חלבון ואנרגיה. תזונה אנטרלית משפרת את המצב הקליני ואת תפקוד מערכת העיכול במחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) ועשויה להועיל לחולים עם אי ספיקת לב (חסרות ראיות). היחס האידיאלי בין גלוקוז לשומן בחולי COPD טרם נקבע, אך יש להגדיל את יחס השומן, לשלוט בכמות הכוללת של גלוקוז ובקצב העירוי, לספק חלבון או חומצות אמינו (לפחות מיליגרם/ק"ג ליום), ויש להשתמש בגלוטמין מספיק לחולים עם מחלת ריאות קריטית. זה מועיל להגנה על האנדותל האלוואולרי ורקמת הלימפה הקשורה למעי ולהפחתת סיבוכים ריאתיים. ④חסימת מעיים דלקתית דביקה: תמיכה בתזונה פרנטרלית סביב הניתוח למשך 4 עד 6 שבועות מועילה להתאוששות תפקוד המעי ולהקלה על חסימה.
התוויות נגד
1. אלו עם תפקוד תקין של מערכת העיכול, המסתגלים לתזונה אנטרלית או מחלימים את תפקוד מערכת העיכול תוך 5 ימים.
2. חולים חשוכי מרפא, ללא תקווה להישרדות, גוססים או בתרדמת בלתי הפיכה.
3. אלו הזקוקים לניתוח חירום ואינם יכולים ליישם תמיכה תזונתית לפני הניתוח.
4. יש צורך בשליטה על תפקוד הלב וכלי הדם או הפרעות מטבוליות חמורות.
מסלול תזונתי
בחירת דרך ההזנה הפרנטרלית המתאימה תלויה בגורמים כגון היסטוריית ניקור כלי הדם של המטופל, אנטומיה ורידית, מצב קרישת הדם, משך הזמן הצפוי של ההזנה הפרנטרלית, סביבת הטיפול (אשפוז או לא) ואופי המחלה הבסיסית. עבור מטופלים מאושפזים, אינטובציה ורידית היקפית או מרכזית לטווח קצר היא הבחירה הנפוצה ביותר; עבור מטופלים המקבלים טיפול ארוך טווח בסביבה שאינה בבית חולים, נעשה שימוש לרוב באינטובציה ורידית היקפית או מרכזית, או בקופסאות עירוי תת עוריות.
1. דרך הזנה תוך ורידית היקפית
אינדיקציות: ① הזנה פרנטרלית לטווח קצר (פחות משבועיים), לחץ אוסמוטי בתמיסת תזונה נמוך מ-1200mOsm/LH2O; ② התווית נגד או אי ביצוע של צנתר ורידי מרכזי; ③ זיהום או אלח דם בצנתר.
יתרונות וחסרונות: שיטה זו פשוטה וקלה ליישום, יכולה למנוע סיבוכים (מכניים, זיהומיים) הקשורים לצנתור ורידי מרכזי, וקל לאתר באמצעותה את הופעת דלקת הפלביטיס בשלב מוקדם. החיסרון הוא שהלחץ האוסמוטי של העירוי לא צריך להיות גבוה מדי, ונדרש ניקור חוזר, דבר המועד לדלקת פלביטיס. לכן, היא אינה מתאימה לשימוש ארוך טווח.
2. הזנה פרנטרלית דרך הווריד המרכזי
(1) אינדיקציות: הזנה פרנטרלית במשך יותר משבועיים ולחץ אוסמוטי בתמיסת הזנה גבוה מ-1200mOsm/LH2O.
(2) דרך צנתור: דרך הווריד הצווארי הפנימי, הווריד התת-בריחי או הווריד ההיקפי של הגפה העליונה אל הווריד הנבוב העליון.
יתרונות וחסרונות: קטטר לווריד התת-בריחי קל להזזה ולתחזוקה, והסיבוך העיקרי הוא פנאומוטורקס. צנתור דרך הווריד הצוואר הפנימי הגביל את תנועת הצוואר והחבישה, והביא למעט יותר סיבוכים של המטומה מקומית, פגיעה עורקית וזיהום בקטטר. צנתור מווריד היקפי למרכזי (PICC): הווריד היקפי רחב יותר וקל יותר להחדרה מווריד הצפאלי, מה שיכול למנוע סיבוכים חמורים כמו פנאומוטורקס, אך הוא מגביר את שכיחות התרומבופלביטיס ותזוזה של האינטובציה ואת הקושי בניתוח. דרכי ההזנה הפרנטרליות הלא מתאימות הן הווריד הצוואר החיצוני ווריד הירך. לראשון שיעור גבוה של חוסר מיקום, בעוד שלשני שיעור גבוה של סיבוכים זיהומיים.
3. עירוי באמצעות קטטר המוכנס תת עורית דרך קטטר ורידי מרכזי.
מערכת תזונה
1. הזנה פרנטרלית של מערכות שונות (בקבוקים מרובים בסדרה, הכל באחד ושקיות דיאפרגמה):
①העברה טורית מרובה בקבוקים: ניתן לערבב ולהעביר מספר בקבוקים של תמיסת תזונה בטור דרך צינור עירוי "תלת-כיווני" או בצורת Y. למרות שזה פשוט וקל ליישום, יש לו חסרונות רבים ואין להמליץ עליו.
②תמיסת תזונה כוללת (TNA) או הכל-באחד (AIl-in-One): טכנולוגיית הערבוב האספטית של תמיסת תזונה כוללת היא שילוב של כל מרכיבי התזונה הפרנטרלית היומיים (גלוקוז, אמולסיית שומן, חומצות אמינו, אלקטרוליטים, ויטמינים ויסודות קורט)) המעורבבים בשקית ולאחר מכן מוזרקים. שיטה זו הופכת את הזנת התזונה הפרנטרלית לנוחה יותר, וההזנה בו-זמנית של חומרים מזינים שונים סבירה יותר לאנבוליזם. גימור מכיוון שהפלסטיקר המסיס בשומן של שקיות פוליוויניל כלוריד (PVC) יכול לגרום לתגובות רעילות מסוימות, פוליוויניל אצטט (EVA) משמש כיום כחומר הגלם העיקרי של שקיות תזונה פרנטרליות. על מנת להבטיח את יציבות כל רכיב בתמיסת TNA, יש לבצע את ההכנה בסדר שצוין (ראה פרק 5 לפרטים).
③שקית דיאפרגמה: בשנים האחרונות, נעשה שימוש בטכנולוגיות חדשות ובחומרים חדשים מפלסטיק (פוליאתילן/פוליפרופילן פולימר) בייצור שקיות תמיסת תזונה פרנטרלית מוגמרות. ניתן לאחסן את תמיסת התזונה המלאה החדשה (שקית דו-תאית, שקית שלושה-תאית) בטמפרטורת החדר למשך 24 חודשים, ובכך להימנע מבעיית הזיהום של תמיסת תזונה המוכנה בבית החולים. ניתן להשתמש בה בצורה בטוחה ונוחה יותר לעירוי תזונה פרנטרלי דרך וריד מרכזי או וריד היקפי בחולים עם צרכים תזונתיים שונים. החיסרון הוא שלא ניתן להשיג התאמה אישית של הפורמולה.
2. הרכב תמיסת הזנה פרנטרלית
בהתאם לצרכים התזונתיים וליכולת המטבולית של המטופל, יש לנסח את הרכב ההכנות התזונתיות.
3. מטריצה מיוחדת להזנה פרנטרלית
תזונה קלינית מודרנית משתמשת באמצעים חדשים כדי לשפר עוד יותר את הפורמולות התזונתיות ולשפר את הסבילות של המטופלים. על מנת לענות על צרכי הטיפול התזונתי, ניתנים מצעים תזונתיים מיוחדים למטופלים מיוחדים כדי לשפר את תפקוד המערכת החיסונית של המטופל, לשפר את תפקוד מחסום המעי ולשפר את יכולת נוגדת החמצון של הגוף. תכשירי התזונה המיוחדים החדשים הם:
①אמולסיית שומן: כולל אמולסיית שומן מובנית, אמולסיית שומן ארוכת שרשרת, אמולסיית שומן בינונית, ואמולסיית שומן עשירה בחומצות שומן אומגה 3, וכו'.
②הכנות של חומצות אמינו: כולל ארגינין, גלוטמין דיפפטיד וטאורין.
טבלה 4-2-1 דרישות אנרגיה וחלבון של מטופלים כירורגיים
מצב המטופל אנרגיה קק"ל/(ק"ג.יום) חלבון גרם/(ק"ג.יום) NPC: N
תת תזונה תקינה-בינונית 20~250.6~1.0150:1
לחץ בינוני 25~301.0~1.5120:1
לחץ מטבולי גבוה 30~35 1.5~2.0 90~120:1
שריפה 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: יחס קלוריות לחנקן שאינו חלבון N
תמיכה הזנה פרנטרלית למחלת כבד כרונית ולהשתלת כבד
אנרגיה שאינה חלבונית קק"ל/(ק"ג.יום) חלבון או חומצת אמינו גרם/(ק"ג.יום)
שחמת מפוצה25~35 0.6~1.2
צירוזיס לא מפוצה 25~35 1.0
אנצפלופתיה כבדית 25~35 0.5~1.0 (הגדלת יחס חומצות האמינו המסועפות)
25~351.0~1.5 לאחר השתלת כבד
נושאים הדורשים תשומת לב: בדרך כלל עדיפה הזנה דרך הפה או דרך הפה; אם היא אינה נסבלת, משתמשים בתזונה פרנטרלית: האנרגיה מורכבת מגלוקוז [2 גרם/(ק"ג.יום)] ואמולסיית שומן בעלת שרשרת בינונית-ארוכת [1 גרם/(ק"ג.יום)], שומן מהווה 35~50% מהקלוריות; מקור החנקן מסופק על ידי חומצות אמינו מורכבות, ואנצפלופתיה כבדית מגדילה את שיעור חומצות האמינו המסועפות.
תמיכה הזנה פרנטרלית למחלה קטבולית חריפה המסובכת עם אי ספיקת כליות חריפה
אנרגיה שאינה חלבונית קק"ל/(ק"ג.יום) חלבון או חומצת אמינו גרם/(ק"ג.יום)
20~300.8~1.21.2~1.5 (מטופלי דיאליזה יומיים)
נושאים הדורשים תשומת לב: בדרך כלל עדיפה הזנה דרך הפה או דרך הפה; אם היא אינה נסבלת, משתמשים בתזונה פרנטרלית: האנרגיה מורכבת מגלוקוז [3~5 גרם/(ק"ג.יום)] ואמולסיית שומן [0.8~1.0 גרם/(ק"ג.יום)]; חומצות אמינו לא חיוניות (טירוזין, ארגינין, ציסטאין, סרין) של אנשים בריאים הופכות לחומצות אמינו חיוניות מותנות בשלב זה. יש לנטר את רמות הסוכר והטריגליצרידים בדם.
טבלה 4-2-4 כמות יומית מומלצת של תזונה פרנטרלית כוללת
אנרגיה 20~30 קק"ל/(ק"ג.יום) [אספקת מים 1~1.5 מ"ל לכל 1 קק"ל/(ק"ג.יום)]
גלוקוז 2~4 גרם/(ק"ג.יום) שומן 1~1.5 גרם/(ק"ג.יום)
תכולת חנקן 0.1~0.25 גרם/(ק"ג.יום) חומצת אמינו 0.6~1.5 גרם/(ק"ג.יום)
אלקטרוליטים (צריכה יומית ממוצעת למבוגרים הזנה פרנטרלית) נתרן 80~100 ממול אשלגן 60~150 ממול כלור 80~100 ממול סידן 5~10 ממול מגנזיום 8~12 ממול זרחן 10~30 ממול
ויטמינים מסיסים בשומן: A2500IUD100IUE10mgK110mg
ויטמינים מסיסים במים: B13 מ"ג, B23.6 מ"ג, B64 מ"ג, B125 מק"ג
חומצה פנטותנית 15 מ"ג ניאצינאמיד 40 מ"ג חומצה פולית 400 מק"ג 100 מ"ג
יסודות קורט: נחושת 0.3 מ"ג יוד 131 מק"ג אבץ 3.2 מ"ג סלניום 30~60 מק"ג
מוליבדן 19 מק"ג מנגן 0.2~0.3 מ"ג כרום 10~20 מק"ג ברזל 1.2 מ"ג
זמן פרסום: 19 באוגוסט 2022