טיפול סיעודי בהזנה אנטרלית מוקדמת ושיקום מהיר לאחר ניתוח לסרטן קיבה

מתוארים מחקרים אחרונים על הזנה אנטרלית מוקדמת בחולים שעוברים ניתוח לסרטן הקיבה. מאמר זה מיועד לעיון בלבד.

1. דרכים, גישות ותזמון של הזנה אנטרלית

1.1 הזנה אנטרלית

ניתן להשתמש בשלוש שיטות עירוי כדי לספק תמיכה תזונתית לחולים עם סרטן קיבה לאחר ניתוח: מתן חד פעמי, שאיבה רציפה דרך משאבת עירוי וטפטוף כבידה לסירוגין. מחקרים קליניים מצאו כי ההשפעה של עירוי רציף באמצעות משאבת עירוי טובה משמעותית מעירוי כבידה לסירוגין, ולא קל לפתח תגובות שליליות במערכת העיכול. לפני תמיכה תזונתית, נעשה שימוש שגרתי ב-50 מ"ל של זריקת גלוקוז 5% נתרן כלורי לשטיפה. בחורף, יש לקחת שקית מים חמים או תנור חשמלי ולהניח אותה בקצה אחד של צינור העירוי קרוב לפתח צינור הפיסטולה לחימום, או לחמם את צינור העירוי דרך בקבוק תרמוס מלא במים חמים. באופן כללי, טמפרטורת תמיסת ההזנה צריכה להיות 37 מעלות צלזיוס.℃~ 40℃לאחר פתיחת השקית תזונה אנטרלית, יש להשתמש בו באופן מיידי. תמיסת ההזנה היא 500 מ"ל לבקבוק, וזמן עירוי התרחיף צריך להישמר על כ-4 שעות. קצב הטיפות הוא 20 טיפות לדקה 30 דקות לפני תחילת העירוי. לאחר שאין אי נוחות, יש להתאים את קצב הטיפות ל-40 ~ 50 טיפות לדקה. לאחר העירוי, יש לשטוף את הצינור עם 50 מ"ל של נתרן כלורי גלוקוז 5% להזרקה. אם אין צורך בעירוי לעת עתה, יש לאחסן את תמיסת ההזנה בסביבת אחסון קרה של 2℃~ 10℃, וזמן האחסון בקירור לא יעלה על 24 שעות.

1.2 מסלול הזנה אנטרלי

תזונה אנטרלית כוללת בעיקרצינורות נזוגסטריים, צינור גסטרוג'ג'ונוסטומיה, צינור הנזודאודנאל, צינור מעיים ספירלי בנוז וצינור נזוג'ג'ונליבמקרה של מגורים ארוכי טווח שלצינור קיבהקיימת סבירות גבוהה לגרימת סדרה של סיבוכים כגון חסימה פילורית, דימום, דלקת כרונית של רירית הקיבה, כיב ושחיקה. צינור המעי הספירלי של האף הוא רך במרקמו, לא קל לעורר את חלל האף והגרון של המטופל, קל לכופף אותו, וסבילותו של המטופל טובה, כך שניתן להניח אותו למשך זמן רב. עם זאת, זמן ארוך של החדרת הצינור דרך האף יגרום לעיתים קרובות לאי נוחות למטופלים, יגביר את הסבירות לריפלוקס נוזלים מזינים, ושאיפה שגויה עלולה להתרחש. מצבם התזונתי של מטופלים שעוברים ניתוח פליאטיבי לסרטן הקיבה ירוד, ולכן הם זקוקים לתמיכה תזונתית ארוכת טווח, אך ריקון הקיבה של המטופלים חסום קשות. לכן, לא מומלץ לבחור במיקום הצינור דרך האף, ומיקום פיסטולה תוך ניתוחי הוא בחירה סבירה יותר. ג'אנג מוצ'נג ואחרים דיווחו כי נעשה שימוש בצינור גסטרוג'ג'ונוסטומיה, נוצר חור קטן בדופן הקיבה של המטופל, צינור דק (בקוטר 3 מ"מ) הוכנס דרך החור הקטן, ונכנס למעי הג'ונום דרך הפיילורוס והתריסריון. שיטת תפר כפולה של ארנק שימשה לטיפול בחתך דופן הקיבה, וצינור הפיסטולה הוצב במנהרת דופן הקיבה. שיטה זו מתאימה יותר לחולים פליאטיביים. לצינור הג'ג'ונוסטומיה היתרונות הבאים: זמן השהייה ארוך יותר משיטות השתלה אחרות, מה שיכול למנוע ביעילות זיהום בדרכי הנשימה ובריאות הנגרם על ידי צינור ג'ג'ונוסטומיה הנמצא בנוזוגסטרי; תפירה וקיבוע דרך קטטר דופן הקיבה פשוטים יותר, וההסתברות להיצרות קיבה ופיסטולה בקיבה נמוכה יותר; מיקום דופן הקיבה גבוה יחסית, על מנת למנוע מספר רב של מיימת כתוצאה מגרורות בכבד לאחר ניתוח סרטן הקיבה, השריית צינור הפיסטולה מפחיתה את שכיחות הפיסטולה במעיים וזיהום בבטן; תופעת ריפלוקס פחותה, המטופלים אינם חשים בקלות לנטל פסיכולוגי.

1.3 עיתוי הזנה אנטרלית ובחירת תמיסת הזנה

על פי דיווחים של חוקרים מקומיים, חולים שעוברים כריתה רדיקלית של הקיבה עקב סרטן הקיבה מתחילים הזנה אנטרלית דרך צינור הזנה ג'ג'ונלי 6 עד 8 שעות לאחר הניתוח, ומזריקים 50 מ"ל של תמיסת גלוקוז חמה 5% פעם אחת לשעתיים, או מזריקים אמולסיית הזנה אנטרלית דרך צינור הזנה ג'ג'ונלי במהירות אחידה. אם למטופל אין אי נוחות כגון כאבי בטן ונפיחות בבטן, יש להגדיל את הכמות בהדרגה, ולהוסיף את הנוזלים הבלתי מספקים דרך הווריד. לאחר שהמטופל מתאושש מהפרשות אנאליות, ניתן להוציא את צינור הקיבה, ולאכול את המזון הנוזלי דרך הפה. לאחר שניתן לבלוע את מלוא כמות הנוזלים דרך הפה,צינור הזנה אנטרלי ניתן להסיר. גורמים בתעשייה מאמינים כי ניתן לתת שתיית מים 48 שעות לאחר ניתוח סרטן קיבה. ביום השני לאחר הניתוח, ניתן לאכול נוזלים צלולים בארוחת הערב, ניתן לאכול נוזלים מלאים בארוחת הצהריים ביום השלישי, וניתן לאכול אוכל רך בארוחת הבוקר ביום הרביעי. לכן, נכון לעכשיו, אין סטנדרט אחיד לזמן ולסוג ההזנה המוקדמת לאחר הניתוח של סרטן קיבה. עם זאת, התוצאות מצביעות על כך שהכנסת תפיסת שיקום מהיר ותמיכה מוקדמת בתזונה אנטרלית אינם מגבירים את שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח, דבר התורם יותר להתאוששות תפקוד מערכת העיכול ולספיגה יעילה של חומרים מזינים בחולים שעוברים כריתה רדיקלית של הקיבה, משפר את תפקוד החיסון של החולים ומקדם שיקום מהיר של חולים.

2. סיעוד של הזנה אנטרלית מוקדמת

2.1 סיעוד פסיכולוגי

סיעוד פסיכולוגי הוא חוליה חשובה מאוד לאחר ניתוח סרטן קיבה. ראשית, על הצוות הרפואי להציג בפני המטופלים את יתרונות ההזנה האנטרלית בנפרד, ליידע אותם על יתרונות הטיפול הראשוני במחלה, ולהציג בפניהם מקרים מוצלחים וניסיון טיפולי כדי לעזור להם לבנות ביטחון ולשפר את ההיענות לטיפול. שנית, יש ליידע את המטופלים על סוגי ההזנה האנטרלית, סיבוכים אפשריים ושיטות פרפוזיה. מודגש כי רק תמיכה מוקדמת בהזנה אנטרלית יכולה לשקם את ההזנה דרך הפה בזמן הקצר ביותר ולהגשים בסופו של דבר את ההחלמה מהמחלה.

2.2 סיעוד באמצעות צינור הזנה אנטרלי

יש לטפל היטב בצינור עירוי התזונה ולתקן אותו כראוי כדי למנוע דחיסה, כיפוף, פיתול או החלקה של הצינור. עבור צינור ההזנה שהונח וקבוע כראוי, צוות הסיעוד יכול לסמן את המקום בו הוא עובר דרך העור בטוש אדום, לטפל בהעברת המשמרת, לתעד את קנה המידה של צינור ההזנה, ולצפות ולאשר האם הצינור זז או ניתק בטעות. כאשר התרופה ניתנת דרך צינור ההזנה, צוות הסיעוד צריך לעשות עבודה טובה בחיטוי וניקוי של צינור ההזנה. יש לנקות היטב את צינור ההזנה לפני ואחרי מתן התרופה, ויש לכתוש ולהמיס את התרופה לחלוטין בהתאם ליחס שנקבע, כדי למנוע חסימה של הצינור הנגרמת על ידי ערבוב של שברי תרופה גדולים מדי בתמיסת התרופה, או אי-התמזגות מספקת של התרופה ותמיסת ההזנה, מה שמוביל להיווצרות קרישים וחסימת הצינור. לאחר עירוי תמיסת ההזנה, יש לנקות את הצינור. באופן כללי, ניתן להשתמש ב-50 מ"ל של זריקת גלוקוז נתרן כלורי 5% לשטיפה, פעם ביום. במצב עירוי רציף, על צוות הסיעוד לנקות את הצינור בעזרת מזרק של 50 מ"ל ולשטוף אותו כל 4 שעות. אם יש צורך להשעות את העירוי באופן זמני במהלך תהליך העירוי, על צוות הסיעוד גם לשטוף את הקטטר בזמן כדי למנוע התמצקות או הידרדרות של תמיסת ההזנה לאחר שהייתה במים למשך זמן רב. במקרה של אזעקה של משאבת העירוי במהלך העירוי, יש להפריד תחילה את צינור ההזנה והמשאבה, ולאחר מכן לשטוף היטב את צינור ההזנה. אם צינור ההזנה אינו חסום, יש לבדוק סיבות אחרות.

2.3 סיעוד בסיבוכים

2.3.1 סיבוכים במערכת העיכול

הסיבוכים הנפוצים ביותר של תמיכה תזונתית אנטרלית הם בחילות, הקאות, שלשולים וכאבי בטן. הגורמים לסיבוכים אלה קשורים קשר הדוק לזיהום בהכנת תמיסת התזונה, ריכוז גבוה מדי, עירוי מהיר מדי וטמפרטורה נמוכה מדי. על צוות הסיעוד לשים לב באופן מלא לגורמים הנ"ל, לבצע סיורים קבועים ולבדוק כל 30 דקות כדי לוודא שהטמפרטורה ומהירות הירידה של תמיסת התזונה תקינות. הגדרת ושימור תמיסת התזונה צריכים לפעול בקפדנות לפי נהלי פעולה אספטיים כדי למנוע זיהום של תמיסת התזונה. יש לשים לב לתפקודו של המטופל, לוודא האם הוא מלווה בשינויים בצלילי המעיים או נפיחות בבטן, ולבחון את אופי הצואה. אם ישנם תסמיני אי נוחות כגון שלשולים ונפיחות בבטן, יש להשעות את העירוי בהתאם למצב הספציפי, או להאט את מהירות העירוי כראוי. במקרים חמורים, ניתן להפעיל את צינור ההזנה כדי להזריק תרופות לתנועתיות במערכת העיכול.

2.3.2 שאיפה

מבין הסיבוכים הקשורים לתזונה אנטרלית, שאיבה היא החמורה ביותר. הגורמים העיקריים הם ריקון לקוי של הקיבה וריפלוקס של חומרים מזינים. עבור חולים כאלה, הצוות הסיעודי יכול לעזור להם לשמור על תנוחת ישיבה חלקית או ישיבה, או להרים את ראש המיטה ב-30 מעלות.° כדי למנוע ריפלוקס של תמיסת ההזנה, ולשמור על תנוחה זו תוך 30 דקות לאחר עירוי תמיסת ההזנה. במקרה של שאיבה בטעות, על הצוות הסיעודי להפסיק את העירוי בזמן, לעזור למטופל לשמור על תנוחת שכיבה נכונה, להוריד את הראש, להנחות את המטופל להשתעל ביעילות, לשאוב את החומרים הנשאפים מדרכי הנשימה בזמן ולשאוב את תוכן קיבת המטופל כדי למנוע ריפלוקס נוסף; בנוסף, אנטיביוטיקה הוזרקה לווריד כדי למנוע ולטפל בזיהום ריאתי.

2.3.3 דימום במערכת העיכול

ברגע שחולים המקבלים עירוי הזנה אנטרלי סובלים ממיץ קיבה חום או צואה שחורה, יש לשקול אפשרות של דימום במערכת העיכול. על הצוות הסיעודי ליידע את הרופא בזמן ולעקוב מקרוב אחר קצב הלב, לחץ הדם ומדדים אחרים של המטופל. עבור חולים עם כמות קטנה של דימום, בדיקת מיץ קיבה חיובית ודם סמוי בצואה, ניתן לתת תרופות מעכבות חומצה כדי להגן על רירית הקיבה, ולהמשיך הזנה דרך הנזוגסטרית על בסיס טיפול המוסטטי. בשלב זה, ניתן להוריד את הטמפרטורה של הזנה דרך הנזוגסטרית ל-28 מעלות צלזיוס.℃~ 30℃חולים עם דימום רב צריכים לצום באופן מיידי, לתת להם תרופות נוגדות חומצה ותרופות לעצירת דם דרך הווריד, לחדש את נפח הדם בזמן, ליטול 50 מ"ל תמיסת מלח קרח מעורבבת עם 2 ~ 4 מ"ג נוראפינפרין ולהזין באף כל 4 שעות, ולעקוב מקרוב אחר השינויים במצב.

2.3.4 חסימה מכנית

אם צינור העירוי מעוות, כפוף, חסום או מנותק ממקומו, יש להתאים מחדש את תנוחת גופו של המטופל ואת מיקום הקטטר. לאחר שהקטטר חסום, יש להשתמש במזרק כדי לשאוב כמות מתאימה של תמיסת מלח רגילה לשטיפה בלחץ. אם השטיפה אינה יעילה, יש לקחת כימוטריפסין אחד ולערבב אותו עם 20 מ"ל תמיסת מלח רגילה לשטיפה, ולשמור על פעולה עדינה. אם אף אחת מהשיטות הנ"ל אינה יעילה, יש להחליט האם להחליף את הצינור בהתאם למצב הספציפי. כאשר צינור הג'ג'ונוסטומיה חסום, ניתן לנקות את התכולה באמצעות מזרק. אין להכניס חוט מנחה כדי לחפור את הקטטר כדי למנוע נזק וקרע של הקטטר.קטטר הזנה.

2.3.5 סיבוכים מטבוליים

השימוש בתמיכה תזונתית אנטרלית עלול לגרום להפרעה ברמת הגלוקוז בדם, בעוד שההיפרגליקמיה של הגוף תוביל להאצת ההתרבות החיידקית. יחד עם זאת, הפרעה בחילוף החומרים של הגלוקוז תוביל לאספקת אנרגיה לא מספקת, מה שיוביל לירידה בעמידות החולים, יגרום לזיהום אנטרוגני, יוביל לתפקוד לקוי של מערכת העיכול, וגם מהווה גורם עיקרי לאי ספיקת איברים רב-מערכתית. יש לציין שרוב החולים בסרטן הקיבה לאחר השתלת כבד מלווים בעמידות לאינסולין. במקביל, הם מקבלים הורמון גדילה, תרופות נוגדות דחייה ומספר רב של קורטיקוסטרואידים לאחר הניתוח, מה שמפריע עוד יותר לחילוף החומרים של הגלוקוז וקשה לשלוט במדד הגלוקוז בדם. לכן, בעת מתן תוספת אינסולין, יש לעקוב מקרוב אחר רמת הגלוקוז בדם של החולים ולהתאים באופן סביר את ריכוז הגלוקוז בדם. בעת התחלת תמיכה תזונתית אנטרלית, או שינוי מהירות העירוי וכמות הקלט של תמיסת התזונה, על הצוות הסיעודי לעקוב אחר מדד הגלוקוז בדם באצבעות ורמת הגלוקוז בשתן של המטופל כל 2 ~ 4 שעות. לאחר אישור שמטבוליזם הגלוקוז יציב, יש לשנות זאת לכל 4 ~ 6 שעות. יש להתאים את מהירות העירוי וכמות ההורמון המוזרק של האיים הקטנים בהתאם לשינוי ברמת הגלוקוז בדם.

לסיכום, ביישום FIS, ניתן לבצע תמיכה תזונתית אנטרלית בשלב מוקדם לאחר ניתוח סרטן קיבה, ובטוח ובאופן אפשרי, אשר תורם לשיפור המצב התזונתי של הגוף, הגברת צריכת החום והחלבון, שיפור מאזן החנקן השלילי, הפחתת אובדן הגוף והפחתת סיבוכים שונים לאחר הניתוח, ובעל השפעה מגנה טובה על רירית מערכת העיכול של החולים; זה יכול לקדם את התאוששות תפקוד המעיים של החולים, לקצר את האשפוז ולשפר את שיעור הניצול של משאבים רפואיים. זוהי תוכנית המקובלת על ידי רוב החולים וממלאת תפקיד חיובי בהחלמה ובטיפול מקיף של חולים. עם המחקר הקליני המעמיק על תמיכה תזונתית אנטרלית מוקדמת לאחר ניתוח לסרטן קיבה, גם כישורי הסיעוד שלה משתפרים באופן מתמיד. באמצעות סיעוד פסיכולוגי לאחר ניתוח, סיעוד באמצעות צינורות הזנה וסיעוד סיבוכים ממוקד, ההסתברות לסיבוכים במערכת העיכול, שאיפה, סיבוכים מטבוליים, דימום במערכת העיכול וחסימה מכנית מצטמצמת מאוד, מה שיוצר תנאי הגנה חיוביים למימוש היתרונות הטבועים של תמיכה תזונתית אנטרלית.

מחבר מקורי: וו יינג'יאו